市醫(yī)療保障事務(wù)服務(wù)中心、市醫(yī)療保障綜合行政執(zhí)法隊(duì):

　　為進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)保基金使用監(jiān)管,嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為,維護(hù)醫(yī)保基金安全,開原市醫(yī)療保障局決定在全市范圍內(nèi)有住院資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展“虛假住院”、“掛床住院”常態(tài)化檢查,現(xiàn)將有關(guān)事宜通知如下:

　　一、檢查方式及頻次

　　采取不定時(shí)間(包括夜間、雙休日、節(jié)假日)、不打招呼、不發(fā)通知、隨機(jī)抽查的方式對(duì)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查;市醫(yī)療保障事務(wù)服務(wù)中心每月檢查不少于4次,綜合行政執(zhí)法隊(duì)每月檢查不少于1次。

　　二、檢查范圍

　　(一)虛假住院

　　采取掛床、冒名頂替等手段,實(shí)際未住院治療的患者,通過編造診療項(xiàng)目、偽造醫(yī)療文書等手段騙取醫(yī)保基金的行為。

　　(二)掛床住院(未在院)

　　現(xiàn)場(chǎng)檢查中住院患者不在院或20分鐘內(nèi)不能回到醫(yī)院;醫(yī)院將不需要住院治療的患者進(jìn)行住院治療的,僅白天診療,夜間不在病房住宿觀察的;或有下列情形之一的:

　　1、住院患者入院24小時(shí)后,醫(yī)院未按照住院患者的診療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范化管理,病歷資料中缺乏入院記錄、首次病程記錄、長(zhǎng)期醫(yī)囑或臨時(shí)醫(yī)囑等資料;

　　2. 參保人員住院期間無(wú)固定床位;或主管醫(yī)生、護(hù)士及患者提供的床位號(hào)不相符;或同一床位同時(shí)有2名及以上住院患者的;

　　3. 參保人員住院期間仍正常上班、工作、務(wù)工或回家休養(yǎng)的;

　　4. 參保人員住院期間2天(含)以上沒有診療記錄的;

　　5. 門診治療的患者進(jìn)行住院登記或結(jié)算的;

　　6. 其他可以認(rèn)定為掛床住院的行為。

　　三、處理措施

　　對(duì)于在檢查過程中發(fā)現(xiàn)存在虛假住院、掛床等或以騙取醫(yī)療保障基金為目的的違法行為的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),依據(jù)《醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議》中的約定,拒付未在院患者醫(yī)保基金、暫停醫(yī)保服務(wù)等協(xié)議處理;同時(shí)依照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》的相關(guān)規(guī)定給予行政處罰;對(duì)涉嫌違反有關(guān)法律法規(guī)或涉嫌詐騙的,及時(shí)向公安、紀(jì)檢監(jiān)察、衛(wèi)生健康部門移送違規(guī)問題線索,依法追究相關(guān)機(jī)構(gòu)和人員的法律責(zé)任。

　　四、工作要求

　　(一)強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)

　　市醫(yī)療保障局綜合行政執(zhí)法隊(duì)、市醫(yī)療保障事務(wù)服務(wù)中心要高度重視,認(rèn)真謀劃安排,堅(jiān)持問題導(dǎo)向,有針對(duì)性的制定具體檢查工作方案,召開專題會(huì)議周密安排部署,要加大檢查的頻次、范圍和力度,扎實(shí)開展檢查工作,確保檢查效果和質(zhì)量。對(duì)檢查不及時(shí)、無(wú)效果、走過場(chǎng)的,市醫(yī)療保障局將進(jìn)行約談。

　　(二)提高思想認(rèn)識(shí)

　　各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步提高思想認(rèn)識(shí),加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管有關(guān)法律法規(guī)及服務(wù)協(xié)議的培訓(xùn)和學(xué)習(xí),及時(shí)傳達(dá)學(xué)習(xí)常態(tài)化檢查的工作要求,健全完善患者管理等相關(guān)制度,對(duì)醫(yī)護(hù)人員及患者講明要求,講清后果,確保不發(fā)生“虛假住院”、“掛床住院”問題。

　　(三)加大政策宣傳

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將“虛假住院”、“掛床住院”行為認(rèn)定和處理規(guī)定傳達(dá)到每一位醫(yī)護(hù)人員。督促其要嚴(yán)格掌握患者出入院指征,不得隨意降低入院標(biāo)準(zhǔn)。要加強(qiáng)住院患者入院宣傳教育,引導(dǎo)患者遵守住院管理制度,杜絕患者住院期間離院。

　　(四)強(qiáng)化綜合監(jiān)管

　　市醫(yī)療保障綜合行政執(zhí)法隊(duì)和市醫(yī)療保障事務(wù)服務(wù)中心要密切溝通,避免短時(shí)間內(nèi)對(duì)同一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)重復(fù)檢查。對(duì)查出的“虛假住院”、“掛床住院”行為要及時(shí)予以嚴(yán)肅處理。

　　(五)加強(qiáng)工作調(diào)度

　　市醫(yī)療保障綜合行政執(zhí)法隊(duì)和市醫(yī)療保障事務(wù)服務(wù)中心每月底前將檢查情況及處理結(jié)果報(bào)至局基金監(jiān)管辦公室,我局基金監(jiān)管辦公室做好半年及全年檢查處理情況工作總結(jié),并對(duì)檢查過程中發(fā)現(xiàn)的典型案件予以曝光。

　　? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??開原市醫(yī)療保障局

　? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?　2024年3月18日

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