告知頁

被檢查單位：地址：

檢查人員：

檢查時間：年月日至年月日

檢查地點(diǎn)：

告知事項(xiàng)：

我們是監(jiān)督檢查人員，現(xiàn)出示￡執(zhí)法證件□檢查任務(wù)書。我們依法對你單位進(jìn)行監(jiān)督檢查，請予配合。依照法律規(guī)定，監(jiān)督檢查人員少于兩人或者所出示的執(zhí)法證件（或檢查任務(wù)書）與其身份不符的，你單位有權(quán)拒絕檢查；對于監(jiān)督檢查人員與你單位之前存在直接利害關(guān)系或者其他可能影響檢查公正情形的，你單位有權(quán)申請回避。

問：你單位是否申請回避？

答：

被檢查單位簽字或簽章：檢查人員簽字：

年月日年月日

業(yè)態(tài)規(guī)模分值表（10分）

制售食品類別數(shù)量分值表（30分）

餐飲店面積（m2）

≤150

～500

～3000

≥3001

制售單品數(shù)（個）

≤10

～20

～30

≥31

學(xué)校、托幼機(jī)關(guān)等單位食堂供餐人數(shù)

≤50

～300

～500

≥501

熱食類食品分值

1

2

3

4

冷食類食品分值

2

4

6

8

集體用餐配送單位

供餐人數(shù)

≤50

～100

～300

≥301

生食類食品分值

4

6

7

8

中央廚房配送

門店數(shù)（個）

≤5

～10

～20

≥21

糕點(diǎn)類食品分值

3

4

5

6

業(yè)態(tài)規(guī)模分值

4

6

8

10

自制飲品分值

1

2

3

4

業(yè)態(tài)規(guī)模實(shí)際分值

類別數(shù)量實(shí)際分值

餐飲服務(wù)提供者靜態(tài)風(fēng)險(xiǎn)因素量化分值

備注：

1.各項(xiàng)評分和為40分。因?qū)嶋H存在缺項(xiàng)情形的，該項(xiàng)評分為“0”。靜態(tài)分=業(yè)態(tài)分+各類別項(xiàng)總分。類別項(xiàng)目單位數(shù)量為“個”。

2.單品數(shù)是指餐飲服務(wù)提供者的最新菜單中所展示的獨(dú)立銷售的食品品種數(shù)，不含制作過程中各類食品原料和半成品數(shù)量；無菜單的餐飲服務(wù)提按展示的菜品照片，食堂按每周各類菜品總數(shù)確定單品數(shù)。

3.具體熱食、冷食、生食食品等多種情形，難以明確歸類的食品，可按食品安全風(fēng)險(xiǎn)等級最高的情形進(jìn)行歸類。

4.本表一式兩份，一份反饋企業(yè)，一份留存。

檢查項(xiàng)目

序號

檢查內(nèi)容

檢查結(jié)果

分值

扣分

備注

1.餐飲服務(wù)提供者資質(zhì)

*1.1

食品經(jīng)營許可證合法有效、與經(jīng)營場所（實(shí)體門店）地址一致。

□是□否

3

1.2

未超出許可經(jīng)營項(xiàng)目開展餐飲服務(wù)活動。

□是□否

2

2.信息公示

2.1

在經(jīng)營場所的顯著位置懸掛或者擺放食品經(jīng)營許可證正本，或以電子形式公示。

□是□否

1

2.2

曾開展過日常監(jiān)督檢查的餐飲服務(wù)提供者，按規(guī)定在經(jīng)營場所醒目位置張貼或者公開展示對消費(fèi)者有重要影響的監(jiān)督檢查結(jié)果記錄表。

□是□否

1

2.3

公示從事接觸直接入口食品工作的從業(yè)人員的有效健康證明。

□是□否

1

2.4

入網(wǎng)餐飲服務(wù)提供者在線上經(jīng)營活動主頁面公示餐飲服務(wù)提供者名稱、地址、食品經(jīng)營許可證等信息，公示信息真實(shí)，及時更新。

□是□否

1

3.從業(yè)人員健康管理

3.1

制定從業(yè)人員健康管理制度。（小餐飲無需檢查）

□是□否

1

3.2

餐飲服務(wù)企業(yè)對各崗位從業(yè)人員進(jìn)行相應(yīng)的食品安全知識培訓(xùn)，做好培訓(xùn)記錄。（小餐飲要參加市場監(jiān)管部門等組織的食品安全培訓(xùn)）

□是□否

1

*3.3

有每日健康檢查（晨檢）記錄。從事接觸直接入口食品工作的從業(yè)人員持有有效的健康證明，未患有礙食品安全病癥或手部有傷口。

□是□否

3

3.4

在崗從業(yè)人員保持良好個人衛(wèi)生，手部清潔，無留長指甲、涂指甲油、飾物外露等情形。

□是□否

1

3.5

在崗從業(yè)人員穿戴潔凈的工作衣帽。專間、專用操作區(qū)和其他操作區(qū)的從業(yè)人員工作服有明顯區(qū)分。

□是□否

1

3.6

專間及專用操作區(qū)內(nèi)的從業(yè)人員操作時，佩戴清潔的口罩，口罩遮住口鼻。

□是□否

1

4.原料控制（含食品添加劑、食品相關(guān)產(chǎn)品）

4.1

隨機(jī)抽查的餐飲服務(wù)提供者的食品、食品添加劑、食品相關(guān)產(chǎn)品有進(jìn)貨查驗(yàn)記錄和合格證明文件。

□是□否

1

4.2

食品貯存區(qū)不存在食品與非食品混放情形，未存放有毒有害物質(zhì)；食品貯存符合分類、分架、離墻、離地、有標(biāo)識等要求。

□是□否

2

*4.3

需冷凍（藏）的食品原料、半成品和成品及時按要求進(jìn)行冷凍（藏）。冷凍（藏）設(shè)施中的食品不存在原料、半成品、成品混放等情形；冷凍（藏）設(shè)施設(shè)有可正確顯示內(nèi)部溫度的測溫裝置，冷凍（藏）溫度符合要求。

□是□否

3

*4.4

現(xiàn)場未查見無標(biāo)簽標(biāo)識、無法說明來源以及其他明令禁止生產(chǎn)經(jīng)營的物質(zhì)。

□是□否

3

4.5

特定餐飲服務(wù)提供者建立供貨者評價(jià)和退出機(jī)制，自行或委托第三方機(jī)構(gòu)定期對供貨者食品安全狀況進(jìn)行現(xiàn)場評價(jià)。

□是□否

1

4.6

在加工間和貯存設(shè)施內(nèi)隨機(jī)抽查的食品原料感官性狀無異常、食品包裝和標(biāo)簽標(biāo)識符合要求。未采購、貯存、使用散裝食鹽。

□是□否

2

4.7

對變質(zhì)、超過保質(zhì)期或者回收的食品進(jìn)行顯著標(biāo)示或者單獨(dú)存放在有明確標(biāo)志的場所，及時進(jìn)行無害化處理、銷毀等，并如實(shí)記錄。

□是□否

1

*4.8

食品加工用水水質(zhì)符合生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。加工制作現(xiàn)榨果蔬汁和食用冰等直接入口食品的用水通過凈水設(shè)施處理，或使用預(yù)包裝飲用水、煮沸冷卻后的生活飲用水。

□是□否

3

5.加工制作過程

5.1

具有與其加工制作的食品品種、數(shù)量相適應(yīng)的加工場所及設(shè)施設(shè)備等。

□是□否

2

*5.2

原料、半成品、成品及其盛放容器和加工制作工具區(qū)分標(biāo)識明顯、分開放置和使用；防止食品交叉污染的措施有效。

□是□否

3

*5.3

不存在《食品安全法》等法律、法規(guī)禁止的行為。

□是□否

3

5.4

食品原料洗凈后使用。各類水池有明顯標(biāo)識標(biāo)明用途，分類清洗動物性食品、植物性食品和水產(chǎn)品。未經(jīng)清潔的禽蛋使用前清潔外殼。

□是□否

1

5.5

盛放調(diào)味料的容器保持清潔，加蓋存放。煎炸油的色澤、氣味、狀態(tài)無異常，必要時進(jìn)行檢測。油炸類食品、燒烤類食品、火鍋類食品、糕點(diǎn)類食品、自制飲品等加工過程符合要求。

□是□否

1

*5.6

專間及專用操作區(qū)的標(biāo)識、設(shè)施、人員及操作符合要求。

□是□否

3

5.7

學(xué)校（含托幼機(jī)構(gòu)）食堂、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)食堂、醫(yī)療機(jī)構(gòu)食堂、建筑工地食堂等集中用餐單位的食堂以及中央廚房、集體用餐配送單位、一次性集體聚餐人數(shù)超過100人或?yàn)橹卮蠡顒庸┎偷牟惋嫹?wù)提供者，按規(guī)定留樣。

□是□否

1

*5.8

中小學(xué)、幼兒園食堂未制售冷葷類食品、生食類食品、裱花蛋糕，未加工制作四季豆、鮮黃花菜、野生蘑菇、發(fā)芽土豆等高風(fēng)險(xiǎn)食品，未設(shè)置酒銷售點(diǎn)。

□是□否

3

6.食品添加劑使用管理

6.1

食品添加劑存放、使用、管理符合要求。

□是□否

1

*6.2

未采購、貯存、使用亞硝酸鹽等國家禁止在餐飲業(yè)使用的品種。

□是□否

3

7.備餐、供餐與配送

*7.1

備餐場所、備餐人員個人衛(wèi)生、盛裝食品成品的容器和分派菜肴整理造型的工具、菜肴圍邊和盤花符合要求。食品存放溫度和時間符合要求。

□是□否

3

7.2

采取有效措施，防止供餐過程中食品受到污染。學(xué)校食堂就餐區(qū)或者就餐區(qū)附近應(yīng)當(dāng)設(shè)置供用餐者清洗手部以及餐具、飲具的用水設(shè)施。

□是□否

1

7.3

具備符合貯存、運(yùn)輸要求的設(shè)施設(shè)備。食品的傳送電梯、配送車輛、存放食品的車廂或配送箱（包）、與食品直接接觸的配送容器符合要求。食品配送過程符合要求。

□是□否

1

7.4

中央廚房配送過程中，食品的包裝或盛放符合要求，包裝或盛放容器上標(biāo)注的信息符合要求。

□是□否

1

7.5

集體用餐配送單位配送過程中，食品的盛放容器密閉，食品容器上標(biāo)注的信息符合要求。

□是□否

1

7.6

外賣送餐人員保持個人衛(wèi)生、配送箱（包）保持清潔。配送箱（包）中，直接入口食品和非直接入口食品、需低溫保存的食品和熱食品分隔放置，并保證食品溫度符合食品安全要求。

□是□否

1

8.場所和設(shè)備設(shè)施清潔維護(hù)

8.1

未在餐飲經(jīng)營場所內(nèi)飼養(yǎng)、暫養(yǎng)和宰殺畜禽；場所及設(shè)施設(shè)備布局合理。

□是□否

2

8.2

保持餐飲經(jīng)營場所環(huán)境清潔，墻壁、天花板、門窗、地面、排水溝、操作臺、食品加工用具等無破損、霉斑、積油、積水、污垢等。

□是□否

1

*8.3

冷凍（藏）、保溫、陳列、采光、通風(fēng)、洗手、消毒、三防等設(shè)施設(shè)備能正常使用。特定餐飲服務(wù)提供者具有設(shè)施設(shè)備維護(hù)記錄。

□是□否

3

*8.4

有害生物防治措施有效，不存在明顯的有害生物活動跡象。餐飲服務(wù)企業(yè)、中央廚房、集體用餐配送單位、學(xué)校（含托幼機(jī)構(gòu)）食堂、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)食堂、醫(yī)療機(jī)構(gòu)食堂有定期除蟲滅害記錄。

□是□否

3

8.5

衛(wèi)生間設(shè)置位置符合要求，能夠保持清潔。

□是□否

1

8.6

餐廚廢棄物的存放及清理符合要求。

□是□否

1

9.餐飲具清洗消毒

9.1

餐用具清洗水池專用，標(biāo)有明顯標(biāo)識，滿足清洗需要。使用的洗滌劑符合食品安全國家標(biāo)準(zhǔn)，包裝標(biāo)識齊全。

□是□否

1

*9.2

采用物理消毒的，消毒設(shè)施（包括一體化洗碗消毒機(jī)）運(yùn)轉(zhuǎn)正常并能滿足消毒需要。采用化學(xué)消毒的，使用的消毒劑為正規(guī)產(chǎn)品，消毒液使用、配制等符合要求。

□是□否

3

9.3

保潔設(shè)施符合相關(guān)要求，保潔設(shè)施內(nèi)存放的餐飲具保持清潔。

□是□否

2

*9.4

使用集中清洗消毒餐飲具的，查驗(yàn)、留存集中消毒服務(wù)單位的營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件和消毒合格證明。餐飲具包裝無破損、標(biāo)識符合要求、在使用期限內(nèi)。

□是□否

3

*9.5

未發(fā)現(xiàn)使用未經(jīng)清洗消毒的餐飲具、重復(fù)使用一次性餐飲具。

□是□否

3

10.食品安全管理

10.1

建立并不斷完善健全食品安全管理制度，特定餐飲服務(wù)提供者制定加工操作規(guī)程。中央廚房、集體用餐配送單位、連鎖餐飲企業(yè)總部、網(wǎng)絡(luò)餐飲服務(wù)第三方平臺提供者設(shè)立食品安全管理機(jī)構(gòu)。

□是□否

1

10.2

餐飲服務(wù)企業(yè)、網(wǎng)絡(luò)餐飲服務(wù)第三方平臺提供者、學(xué)校（含托幼機(jī)構(gòu)）食堂、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)食堂、醫(yī)療機(jī)構(gòu)食堂配備專職或兼職食品安全管理人員，留存食品安全管理人員任職文件等證明資料。

□是□否

1

*10.3

隨機(jī)對食品安全管理人員抽查考核食品安全知識，結(jié)果符合要求。

□是□否

3

10.4

餐飲服務(wù)企業(yè)、網(wǎng)絡(luò)餐飲服務(wù)第三方平臺提供者、學(xué)校（含托幼機(jī)構(gòu)）食堂、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)食堂、醫(yī)療機(jī)構(gòu)食堂有食品安全事故處置方案。

□是□否

1

*10.5

建立食品安全自查制度，定期對食品安全狀況進(jìn)行檢查評價(jià)，有食品安全自查記錄，自查頻次和內(nèi)容符合相關(guān)規(guī)定。自查內(nèi)容真實(shí)反映管理現(xiàn)狀，及時整改發(fā)現(xiàn)的問題。

￡是□否

3

10.6

中央廚房和集體用餐配送單位自行或委托具有資質(zhì)的第三方機(jī)構(gòu)定期對大宗食品原料、加工制作環(huán)境進(jìn)行檢驗(yàn)檢測，有檢驗(yàn)檢測結(jié)果記錄。

￡是□否

1

11.制止餐飲浪費(fèi)

11.1

主動對消費(fèi)者進(jìn)行防止食品浪費(fèi)提示提醒。

□是□否

1

11.2

未發(fā)現(xiàn)誘導(dǎo)、誤導(dǎo)消費(fèi)者超量點(diǎn)餐造成明顯浪費(fèi)。

□是□否

1

*11.3

未發(fā)現(xiàn)經(jīng)營過程中存在嚴(yán)重浪費(fèi)。

□是□否

3

動態(tài)總分值

其他需要記錄的問題：

被檢查單位

名稱

經(jīng)營地址

聯(lián)系人

聯(lián)系方式

許可證編號

檢查次數(shù)

本年度第次檢查

統(tǒng)一社會信用

代碼

主體業(yè)態(tài)

￡餐飲服務(wù)經(jīng)營者￡單位食堂￡小餐飲

業(yè)態(tài)類別

普通餐飲（￡特大型￡大型￡中型￡小型￡微型）

￡中央廚房￡集體用餐配送單位

￡學(xué)校食堂￡托幼機(jī)構(gòu)食堂￡機(jī)關(guān)企事業(yè)單位食堂￡醫(yī)療機(jī)構(gòu)食堂￡養(yǎng)老機(jī)構(gòu)食堂￡建筑工地食堂￡流浪救助中心食堂￡月子中心食堂￡其他食堂

￡普通小餐飲￡中小學(xué)生校外托餐

經(jīng)營方式

￡網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營

檢查內(nèi)容：

（市場監(jiān)督管理部門全稱）檢查人員根據(jù)《中華人民共和國食品安全法》及其實(shí)施條例、《反食品浪費(fèi)法》《未成年人保護(hù)法》《遼寧省食品安全條例》，以及《食品生產(chǎn)經(jīng)營監(jiān)督檢查管理辦法》等規(guī)定，于年月日至年月日，對你單位進(jìn)行了￡日常監(jiān)督檢查￡飛行檢查。本次監(jiān)督檢查依據(jù)￡餐飲服務(wù)食品安全（動態(tài)風(fēng)險(xiǎn)）監(jiān)督檢查要點(diǎn)表￡其他：，共檢查了（）項(xiàng)內(nèi)容，其中重點(diǎn)項(xiàng)（）項(xiàng)，一般項(xiàng)（）項(xiàng)。

檢查結(jié)果：本次檢查發(fā)現(xiàn)不符合項(xiàng)（）項(xiàng)，其中：

重點(diǎn)項(xiàng)（）項(xiàng)，需重點(diǎn)跟蹤整改，項(xiàng)目序號及具體內(nèi)容如下：

一般項(xiàng)（）項(xiàng)，項(xiàng)目序號分別是：

結(jié)果處理：

￡1.此次檢查未發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為和風(fēng)險(xiǎn)隱患問題；

￡2.此次檢查發(fā)現(xiàn)不符合監(jiān)督檢查要點(diǎn)表一般項(xiàng)目，存在輕微風(fēng)險(xiǎn)隱患，不涉及違法行為，責(zé)令當(dāng)場改正，且已整改到位；

￡3.此次檢查發(fā)現(xiàn)不符合監(jiān)督檢查要點(diǎn)表相關(guān)項(xiàng)目，存在輕微違法違規(guī)行為，實(shí)施簡易程序行政處罰，

并做出責(zé)令限期整改決定；

□4.此次檢查發(fā)現(xiàn)不符合監(jiān)督檢查要點(diǎn)表相關(guān)項(xiàng)目，涉嫌違法違規(guī)，實(shí)施立案查處。

說明（可附頁）：

檢查人員（簽名）：

檢查（執(zhí)法）證件編號：

年月日

被檢查單位意見：

法定代表人或負(fù)責(zé)人：

年月日（章）

上次風(fēng)險(xiǎn)等級

本次靜態(tài)風(fēng)險(xiǎn)因素量化風(fēng)險(xiǎn)分值

本次風(fēng)險(xiǎn)

等級得分

本次動態(tài)風(fēng)險(xiǎn)因素量化風(fēng)險(xiǎn)分值

風(fēng)險(xiǎn)等級

評定

□A級0-30（含）分□B級30-45（含）分

□C級45-60（含）分□D級（60分以上）

調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)

等級的情形

一、存在上調(diào)風(fēng)險(xiǎn)等級的情形，建議上調(diào)□1個□2個風(fēng)險(xiǎn)等級。

□1.違反食品安全法律法規(guī)規(guī)定，受到行政處罰的；

□2.有1次及以上監(jiān)督抽檢不符合食品安全標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)查證未落實(shí)相關(guān)責(zé)任義務(wù)的；

□3.違反食品安全法律法規(guī)規(guī)定，造成不良社會影響的；

□4.發(fā)生食品安全事故的；

□5.不按規(guī)定進(jìn)行產(chǎn)品召回或者停止生產(chǎn)經(jīng)營的；

□6.拒絕、逃避、阻撓執(zhí)法人員進(jìn)行監(jiān)督檢查，或者拒不配合執(zhí)法人員依法進(jìn)行案件調(diào)查的；

□7.未對監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行整改，并未將整改情況報(bào)告市場監(jiān)督管理部門的；日常監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)存在食品安全隱患，未及時采取有效措施消除的；

□8.具有法律法規(guī)、規(guī)章制度和省市食品監(jiān)管部門規(guī)定的其他可以上調(diào)風(fēng)險(xiǎn)等級的情形。

具體情形：

二、存在下調(diào)風(fēng)險(xiǎn)等級的情形，建議下調(diào)1個風(fēng)險(xiǎn)等級。

□9.連續(xù)3年沒有違反可調(diào)高風(fēng)險(xiǎn)等級所列情形的；

□10.獲得危害分析與關(guān)鍵控制點(diǎn)體系、食品安全管理體系、食品防護(hù)計(jì)劃等質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證的；

□11.被選為總局、省局試點(diǎn)示范（放心）項(xiàng)目的；

□12.實(shí)現(xiàn)“互聯(lián)網(wǎng)+明廚亮灶”的；

□13.具有法律法規(guī)、規(guī)章制度和省、市市場監(jiān)管部門規(guī)定的其他可以下調(diào)風(fēng)險(xiǎn)等級的情形。

具體情形：

□三、不存在調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)等級的情形。

本次確定的

風(fēng)險(xiǎn)等級

□A級□B級□C級□D級

檢查人員（簽名）：

檢查（執(zhí)法）證件編號：

年月日

被檢查單位意見：

法定代表人或負(fù)責(zé)人：

年月日（章）